DCA: cosa si cela dietro ad un sintomo che coinvolge corpo e cibo? (Prima parte) di Cristina Grassini

I disturbi del comportamento alimentare (DCA), in particolare modo l’anoressia e la bulimia, costituiscono al giorno d'oggi un importante capitolo della patologia psicosomatica adolescenziale, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, sia per le numerose vittime, che pari all’AIDS e al fenomeno della tossicodipendenza, mietono; tanto che il Ministero della Sanità, già da alcuni anni, li ha considerati delle vere e proprie epidemie e inseriti nel novero delle malattie sociali.
I DCA, sono attualmente un oggetto d’attenzione preferenziale anche dei mezzi di comunicazione di massa e tante informazioni vengono divulgate, talvolta anche al limite della banalità.
Il fenomeno, per la sua gravità e diffusione, è degno d’attenzione, ma crediamo che tanto interesse trovi ragione di esistere anche in base al fascino e ai diversi significati simbolici, che il cibo, il corpo magro, il digiuno, evocano in ognuno di noi. E così è stato da sempre, anche in passato le streghe venivano riconosciute in base al loro peso, un corpo emaciato si riteneva venisse cibato di nascosto dal diavolo e tanto ha sofferto Santa Caterina da Siena per essere stata ritenuta una strega. Ma il corpo magro, nel Medioevo, paradossalmente, si ripresenta anche nel corpo fisico delle Sante, come simbolo di purezza, di verginità, in nome di quell’ascetismo cristiano che fonda le sue origini nel pensiero di Platone che riteneva che la liberazione dell’anima si poteva realizzare tramite l’astinenza dal cibo. Più tardi, alla fine del XIX secolo, la magrezza estrema, diventa oggetto dell’attenzione pubblica solo per la sua macabra spettacolarità. Forse allo stesso pari, attrae il comportamento anoressico restrittivo delle ragazze di oggi: difficile non stupirsi di fronte alla forza di volontà di un soggetto che, da un giorno all’altro, decide di smettere di mangiare e di soffrire la fame e spontanea diventa, allora, chiedersi cosa si celi dietro a tale comportamento. Perché il soggetto disdegna un bene tanto prezioso e raro ancora oggi in molte parti del mondo? Ma tanti altri comportamenti, riti e ossessioni destano stupore nell’osservatore e sollevano il dubbio che quel sintomo, quel comportamento non la dica tutta. Cosa rappresenta il cibo per questo soggetto? Quale altra funzione può avere oltre a quella di “mero” nutrimento?
A questo punto dobbiamo ricordare che il termine di Anoressia è fuorviante e paradossale rispetto alla sostanza del disturbo, in quanto sebbene il suo significato sia "mancanza nervosa di appetito", le persone affette da questo disturbo non perdono l’appetito, ma si rifiutano volontariamente di mangiare soffrendo la fame.
Le risposte alle nostre domande come le ipotesi, sono state date a milioni, ma ancora oggi, dopo tanti anni di attenzione esasperata al fenomeno, ufficialmente non è possibile riconoscere quale sia l’eziologia del fenomeno e la terapia più adatta.

Intorno all’argomento prolifera un copioso ed eterogeneo dibattito teorico, dove i diversi paradigmi teorici propongono le proprie interpretazioni eziologiche e i propri modelli terapeutici d’intervento.
Gli orientamenti che considerano il sintomo anoressico-bulimico come la punta di un “iceberg” di un più esteso disagio adolescenziale, relazionale e familiare, sono riconducibili al filone psicodinamico. Questi approcci mirano alla scoperta del disagio sommerso, attraverso un’analisi generale e profonda dell’individuo; con la speranza che la soluzione di problematiche irrisolte equivarrà alla scomparsa del sintomo. Gli approcci di questo filone, sostengono come non esista una psicopatologia alimentare altro che come stile o tendenza (socio-culturale) e non considerano l’anoressia e la bulimia un disturbo dell’appetito, ma un male profondo dell’animo umano, caratterizzato da tanta sofferenza, senso di colpa, insicurezza; ma anche un male collegato all’avere un corpo femminile, all’essere donna, all’essere donna oggi. Il sintomo, è considerato una sorta di etichetta, con una struttura specifica, costituitasi a copertura di una “falsa personalità” nata a seguito di eventi “difettosi” verificatisi nel corso della vita del soggetto o anche prima. L’adolescenza, quale momento di costruzione e di ricerca dell’identità, riattualizzerebbe queste problematiche non risolte, utilizzando un sintomo alimentare. Il sintomo in se stesso, viene ritenuto in grado di dire poco sul disagio che dietro vi si cela, ma quel poco è considerato molto importante, perché permette di stabilire una prima comunicazione (starà al terapeuta poi ampliarla) e di operare una selezione tra le tante possibili informazioni. Ma, allora, qual’è il significato di un sintomo alimentare? Si ipotizza che le problematiche non risolte del soggetto possano avere a che fare con paure (traumi) con caratteristiche alimentari (paure di essere divorati, frammentati, fagocitati, espulsi) oppure ed anche, che tali problematiche si siano realizzate nel primo momento significativo di vita del bambino, quando l’alimentazione costituiva l’unico mezzo di contatto e di comunicazione tra lui e la madre. La psicoanalisi, in particolare, accoglie la rappresentazione soggettiva del cibo quale surrogato materno amato o odiato che sia e carico di tutti gli impulsi voraci, invidiosi e angosciosi ( inconscio individuale) e tenta di capire quanto il soggetto è stato influenzato dalla cultura e subordinato alla legge dell’apparire e dell’estetica, ma soprattutto e principalmente quanto le sue esperienze di vita hanno influito sul disturbo
( inconscio generazionale).

Altri approcci, diversamente, pongono il sintomo anoressico-bulimico in primo piano e particolare attenzione viene posta a quelle che sono le sue manifestazioni osservabili e agli aspetti percettivi e cognitivi. Il modello cognitivo-comportamentale, sostiene fondamentalmente, un’eziologia multifattoriale, dove il disturbo si sviluppa per interazione multipla e complessa di numerosi fattori di rischio e precipitanti, e perpetuati da numerosi fattori di mantenimento specifici (presenti solo nei DCA) e non specifici (presenti anche in altri disturbi mentali).
Il meccanismo centrale nel mantenimento dei DCA è riconosciuto nella presenza di uno schema disfunzionale di autovalutazione: mentre le persone in genere si valutano in base alla percezione delle loro prestazioni in una varietà di domini della loro vita (es. relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità intellettuali, abilità genitoriali, ecc.), quelle affette da DCA si valutano in modo esclusivo o predominante sulla base del peso o delle forme corporee o del controllo dell’alimentazione (spesso su tutte e tre le caratteristiche). Lo schema di autovalutazione disfunzionale è di primaria importanza nel mantenimento del disturbo; la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti, direttamente da questa psicopatologia nucleare. Ad esempio, la preoccupazione per l’alimentazione, il peso e le forme corporee, i comportamenti non salutari di controllo del peso (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o di diuretici), i comportamenti di controllo dell’alimentazione e del corpo, gli evitamenti dell’esposizione del corpo si possono verificare solo se una persona attribuisce un’eccessiva importanza al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione.
Il modello sistemico, “legge”, non solo il sintomo, ma anche l’individuo, la sua condotta, la sua personalità, in chiave interpersonale e la famiglia diviene il contesto d’indagine preferenziale. A livello, psicoterapico, gli approcci di questo paradigma si caratterizzano per la breve durata e sistematicità (si presta più attenzione a come un paziente sia simile che differente agli altri, anche sulla base di sintomi analoghi) dei loro interventi, specie in contrapposizione agli interventi psicodinamici e per il ruolo periferico che viene conferito all’esperienza soggettiva.
Un altro aspetto importante è quello relativo al concorso significativo nella genesi del disturbo di variabili sociali e culturali credendo che possano spiegarne alcuni aspetti importanti e quindi permetterci di approfondire anche l’ipotesi di una predisposizione “strutturale femminile” ai DCA, consapevoli che la diffusione esponenziale degli ultimi anni del disturbo rende evidente il nesso fra premesse culturali e sindromi psicopatologiche.

Autore: Dott.ssa Cristina Grassini, Psicologa dello Sviluppo e dell'Educazione e Mediazione Familiare (Siena) cell: 349-1344650
e-mail: cristinagrassini@interfree.it

Disturbi del Comportamento Alimentare- classificazione di Jolanta Burzynska

La classificazione attuale DSM dei Disturbi del Comportamento Alimentare distingue 3 categorie:

- anoressia
- bulimia
- disturbi altrimenti non specificati (EDNOS)

L'anoressia nervosa ha una frequenza di 1% e colpisce nel 95% dei casi le giovani donne fra 14 e 19 anni. La bulimia nervosa, simile nella frequenza, si manifesta un po' più tardi, all'età di 20-22 anni. Considerando anche EDNOS e i disturbi parziali, cioè quelli quadri che non soddisfano i criteri diagnostici per essere considerati una malattia conclamata, ma costituiscono le situazioni a rischio, gli studiosi valutano in oltre 10% la presenza di un alterato rapporto con il cibo e con il proprio corpo nella popolazione femminile in età compresa fra i 12 e i 25 anni.

Anoressia Nervosa è caratterizzata da una drastica riduzione dell'alimentazione fino al rifiuto totale del cibo, che ha come conseguenza un marcato dimagrimento e può portare alla morte per cachessia. La mortalità varia dal 5 al 20% per squilibrio metabolico o, più raramente, per suicidio. La paziente si impone comportamenti restrittivi atti a perdere il peso, manifesta una paura ossessiva di ingrassare e presenta alterazioni del sistema endocrino.
I criteri per la diagnosi di anoressia, fissati da DSM IV sono seguenti:

1) rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e per la statura (peso che rimane al di sotto dell’85% di quello previsto )
2) intensa paura di ingrassare, anche quando si è sottopeso
3) alterata percezione del proprio peso e delle forme del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o delle forme del corpo sulla valutazione di sé (autostima), rifiuto di riconoscere la gravità delle proprie condizioni di salute dovute alla perdita di peso
4) nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi

Si riconoscono due varianti di Anoressia:
Tipo restrittivo: il soggetto non presenta frequenti abbuffate o comportamenti purgativi
Tipo bulimico purgativo: il soggetto presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi (vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici).

Bulimia Nervosa è un disturbo della condotta alimentare caratterizzato da ripetuti episodi di ingestione di grandi quantità di cibo in un limitato lasso di tempo. Si associano alterazioni dell'umore e i comportamenti compensatori atti ad evitare l'aumento del peso conseguente all'alimentazione eccessiva.
La diagnosi si basa sui criteri DSM:
1) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Perchè si possa definire un'abbuffata compulsiva devono verificarsi 2 condizioni:
la quantità di cibo ingerito in un periodo di tempo circoscritto è inequivocabilmente superiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili
l'episodio si accompagna ad un senso di mancanza di controllo (di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto si sta mangiando)
2) Frequenti comportamenti di compenso: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno; attività fisica esagerata
3) Gli episodi di abbuffate e compenso si verificano almeno due volte a settimana per tre mesi
4) la valutazione del proprio peso e delle forme del corpo influenza abnormemente l'autostima

Si distinguono due varianti di Bulimia nervosa:
Tipo purgativo: il soggetto si procura abitualmente vomito o usa lassativi e diuretici
Tipo non-purgativo: il soggetto non si procura vomito né usa lassativi o diuretici, ma mette in atto altri comportamenti compensatori come l'esercizio fisico eccessivo, o il digiuno.

Il gruppo EDNOS comprende le forme cliniche “incomplete” di anoressia e di bulimia, che non esaudiscono tutti i criteri diagnostici di tali patologie, pur avendone molti aspetti caratteristici. In questo gruppo vengono per ora inclusi anche alcuni disturbi alimentari di più recente definizione, come:

- Binge Eating Disorder (Disturbo da alimentazione incontrollata)- gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
mangiare con voracità, più rapidamente del normale
fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno
consumare grandi quantità di cibo in assenza di fame
mangiare in solitudine per imbarazzo
provare disgusto di se, depressione o sensi di colpa per aver mangiato troppo
le abbuffate si ripetono almeno due volte a settimana per almeno sei mesi
- Night eating – abbuffate avvengono di notte
- Spitting - il soggetto mastica e sputa senza ingerire, grandi quantità di cibo


Bibliografia:
Mauro Maldonato (a cura di), Dizionario di scienze psicologiche, Ed.Simone, 2008
Riccardo Dalle Grave, Anoressia nervosa, Positive Press, 1996


Autore: Dott.ssa Jolanta Burzynska medico psicoterapeuta,
(Siena, Grosseto)

Il trattamento dei Disturbi d’Ansia nell’ottica della Psicoterapia Integrata di Silvia Foschetti

L’indirizzo pluralistico integrato, al quale appartengo, ha le sue basi teoriche in più modelli, anche per quanto riguarda il trattamento dei Disturbi d’Ansia.
Quasi tutte le prospettive, partendo dal presupposto che nell’uomo l’ansia è predisposta dall’evoluzione, concordano nel sostenere che i disturbi d’ansia rappresentano l’erronea applicazione, o la distorsione di una risposta ansiosa normale.
Inoltre tutti sono d’accordo nel ritenere che l’ansia implica l’anticipazione di pericoli, paure, catastrofi.
La maggior parte delle teorie suggerisce inoltre che le esperienze dolorose o traumatiche giochino un ruolo significativo nello sviluppo di un disturbo d’ansia, sebbene si differenzino per l’enfasi che pongono su tale fattore. Alcune sottolineano la funzione della elaborazione cognitiva e/o cognitivo-affettiva delle informazioni svolta da ciascun individuo.
Per quanto riguarda i fattori di mantenimento dei disturbi d’ansia, tre importanti ipotesi vengono condivise. La prima è l’assunto che l’ansia conduca generalmente all’evitamento dell’oggetto o della situazione temuta. Sebbene l’evitamento provochi un sollievo temporaneo dall’ansia, non permette all’individuo di sapere se il pericolo temuto è immaginario o se è gestibile. L’alleggerimento momentaneo dall’ansia prodotto dall’evitamento è ottenuto al prezzo di rimanere bloccati nel disturbo ansioso. Il secondo fattore di mantenimento di un disturbo ansioso è la continuazione del problema di fondo. Il terzo fattore è lo spostamento automatico dell’attenzione sul proprio stato ansioso (il riflettere su), che produce un’ansia di secondo ordine.

Dal punto di vista teorico i modelli cui faccio particolare riferimento per quanto riguarda i Disturbi d’Ansia sono quello cognitivo-comportamentale, quello esperienziale, quello psicoanalitico, la teoria dell’Attaccamento di Bowlby e la terapia breve strategica di Nardone.
Tutte le moderne teorie cognitive assumono che l’esperienza umana venga interiorizzata e conservata in memoria in maniera organizzata. Secondo quest’ottica, le persone ansiose hanno interiorizzato determinati schemi cognitivi riguardanti la potenziale pericolosità di certe situazioni rispetto alle loro abilità di coping.
Un modello collegato è quello dell’apprendimento sociale dell’ansia di Bandura, secondo cui il meccanismo di base che produce ansia è la carenza nell’individuo delle credenze di autoefficacia.
Il modello cognitivo amplia quindi il paradigma del condizionamento suggerendo che l’iniziale associazione automatica tra le esperienze traumatiche e l’oggetto o la situazione specifica ha come risultato la formazione di schemi correlati al pericolo. Questi poi influenzano le anticipazioni di rovina catastrofica ogni volta che l’individuo si confronta con l’oggetto o la situazione temuta.
Mentre le prime versioni del modello cognitivo e cognitivo-comportamentale si focalizzavano sulle cognizioni coscienti, adesso le ipotesi più recenti si sono focalizzate sugli schemi cognitivi inconsci, avvicinandosi così all’ottica psicoanalitica, soprattutto quella più recente, che ha spostato l’attenzione dal conflitto alle rappresentazioni inconsce del Sé, e del Sé in relazione con l’altro, come principali determinanti del pensiero cosciente e del comportamento.
La psicoterapia esperienziale incentra il suo focus sul processo dell’esperienza emozionale. Tale prospettiva accetta l’idea di strutture psichiche interiorizzate ma le carica affettivamente. A tal proposito Greenberg ha parlato di schemi emozionali e presume che anche questi schemi funzionino al di sotto della consapevolezza. Un’analisi del contenuto di tali conflitti catastrofici indica che essi riflettono in senso più ampio delle crisi esistenziali: l’inevitabilità della perdita, l’esperienza di una coscienza separata che è spesso associata alla paura di essere soli, il peso della responsabilità individuale, la consapevolezza e accettazione della propria morte, il bisogno di bilanciare le nostre azioni ed espressività rispetto alle richieste socio-culturali, il bisogno di attraversare il doloroso processo di decidere di quanta libertà, autonomia, novità abbiamo bisogno nella nostra esperienza rispetto alla comodità, alla sicurezza, ala protezione. Ognuno di questi problemi è implicato nella lotta per l’autostima, e questa battaglia comporta necessariamente l’esperienza di emozioni sminuenti, quali umiliazione, colpa, vergogna, rabbia.
La prospettiva esperienziale è quella che più ha da dire sul ruolo delle emozioni nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi. Quest’ottica si discosta da tutte le altre nell’assunto che le emozioni sono fonti di informazione biologicamente adattive che gli individui ignorano a loro rischio e pericolo. I problemi derivano dall’apprendimento di cognizioni erronee in merito all’espressione emotiva, che, in quanto sentita come pericolosa o inutile, non viene seguita.

La teoria dell’attaccamento fornisce una chiave di lettura da molti ormai ritenuta centrale nell’eziologia dei disturbi d’ansia. Fin dall’origine della nostra specie, nelle situazioni di pericolo o difficoltà, ogni individuo tende a cercare la vicinanza della figura di attaccamento, in genere la madre. Il bambino sceglie comunque la figura di attaccamento in base a determinate caratteristiche e cioè che:

• Lo consola quando è triste
• Lo rassicura quando è spaventato
• Lo nutre sul piano fisico e affettivo
• Lo accoglie sempre
  (Bowlby,1989)
  

Le emozioni specifiche che accompagnano questa condotta di avvicinamento sono:
- Sicurezza, se riesce a conseguire la prossimità protettiva;
- Paura e collera, se la ricerca fallisce;
- Gioia, se la separazione è breve;
- Tristezza se la separazione è prolungata.
Il bambino conserva e classifica i fatti e le emozioni che prova sulla base della decodifica, o interpretazione, che di essi gli fornisce il genitore. Quando i genitori gli forniscono una codifica distorta dei fatti e delle emozioni, ossia non corrispondente all’effettiva emozione che il bambino prova, ne consegue per lui l’impossibilità ad accogliere tutte le esperienze che sul piano consapevole. Quando non possiamo servirci delle nostre emozioni si presenta il rischio di implicazioni psicopatologiche.
Le memorie delle risposte provenienti dalle figure di attaccamento vengono inglobate in strutture cognitive che andranno a costituire le convinzioni e le aspettative del bambino e poi dell’adulto ogni volta che si troverà in condizioni di difficoltà (Holmes, 1994).

Il concetto del Sé
Il Sé è sia il punto centrale della psicopatologia che la sede primaria del cambiamento terapeutico. Possiamo definire il Sé come la consapevolezza della propria persona.
Il rapporto della persona con il Sé è fondamentale. Grazie alla capacità riflessiva umana, tutto ciò che una persona può pensare e sentire rispetto all’altro può sentirlo e pensarlo rispetto a se stessa. Sebbene la capacità riflessiva permetta l’esperienza del sé, una forma compulsiva di esperienza autoriflessiva (pensiero ossessivo) è generalmente associata alla maggior parte dei disturbi d’ansia e ad altre forme di psicopatologia. Il pensiero ossessivo può diventare così intenso da rendere impossibile contattare e comprendere la propria esperienza emotiva.
Anche fare esperienza è uno dei processi umani basilari mediante i quali ci relazioniamo con il mondo, con gli altri e con noi stessi. Il processo esperienziale è un ciclo continuo di elaborazione dell’informazione su base emozionale che comporta la ricezione di informazioni interne ed esterne, la valutazione del loro significato e la rapida elaborazione delle alternative di risposta. Anche in questo caso, se l’esperienza presente viene vissuta senza la riflessione possono nascere dei problemi.
Entrambe le modalità di conoscenza di noi stessi sono importanti: la riflessione ci permette di verificare come ci poniamo socialmente e di pianificare il futuro in base alle concezioni che abbiamo delle nostre capacità e dei nostri limiti; l’esperienza diretta accresce la possibilità di acquisire nuove conoscenze e di cambiare vecchie idee.
Una sana conoscenza del sé si basa su un’integrazione dell’informazione acquisita da fonti diverse, e più in particolare dall’esperienza organismica soggettiva e da concettualizzazioni sempre più complesse e precise di come funziona il mondo fisico e sociale. L’autoconoscenza diventa tanto più attendibile quanto più si basa sulla capacità di ascoltare la propria esperienza e di acquisire un’informazione fedele dell’ambiente sociale e fisico.
Quando invece viene favorito l’evitamento di informazioni ed emozioni, come succede soprattutto con quelle dolorose, la persona si avvia verso una manipolazione delle proprie (e anche altrui) impressioni che non gli consentirà di avere una buona conoscenza di sé e della realtà. Ciò comporterà problemi per l’autostima e per la fiducia nella propria esperienza, nonché appunto l’insorgere di problematiche ansiose. (Wolfe, 2007)

Il Sé ferito nei disturbi d’ansia
In un individuo ansioso l’ansia è sentita come una minaccia di fondo alle credenze profonde sul Sé. Questa esperienza di compromissione del Sé si caratterizza per una varietà di stati, che comprendono un senso di perdita di controllo, di mancanza di sicurezza e di impotenza e che spingono l’individuo a ritenere di esser incapace di evitare un’esperienza traumatica, o estremamente dolorosa, o umiliante.
Quando le persone si trovano nel pieno di questa esperienza spostano automaticamente l’attenzione dall’esperienza diretta d’ansia al pensare di essere in ansia e ciò inevitabilmente aumenta il livello d’ansia. Quando, come succede in terapia, le persone riescono a rimanere in contatto con la loro esperienza ansiosa immediata, comprendono che il vissuto di compromissione del Sé rappresenta un confronto temuto con una percezione di sé terribilmente dolorosa. Ed è solo attraverso questa esplorazione del significato implicito dell’ansia che può avvenire la duratura guarigione.


Wolfe (2007) indica cinque tipologie di ferite del Sé, corrispondenti a cinque tipi di percezioni di sé dolorose fortemente ansiogene:

- il Sé biologicamente vulnerabile (paura di estrema vulnerabilità alle malattie o agli impedimenti fisici);
- il Sé inadeguato o incapace (paura di situazioni che ricordano passati fallimenti di una performance);
- il Sé vergognoso, imperfetto, umiliato;
- il Sé insoddisfatto o isolato;
- il Sé conflittuale o confuso (spesso una difficoltà nel riconoscimento dei propri bisogni o un conflitto fra i bisogni di base dell’individuo e i suoi valori);

Esistono molte fonti di ferite del Sé, la maggior parte delle quali sono fra loro interconnesse:

• esperienze traumatiche
• idee di vergogna o umiliazione
• tradimenti da parte di altri significativi
• diseducazione emozionale
• risposte inefficaci ai dati esistenziali della vita
  (Wolfe, 2007)
  

I disturbi d’ansia sono mantenuti da numerosi fattori, che hanno a che fare per lo più con il proteggersi dalla percezione atrocemente dolorosa del sé. Invece di confrontarsi apertamente con le ferite del Sé, le persone ansiose generalmente mettono in atto queste tre strategie per mantenerle nascoste:

• riflessione sullo stato di ansia e sulle potenziali catastrofi
• evitamento delle situazione ansiogene
• circoli negativi di comportamento interpersonale (chi si vede negativamente si comporta in modo che gli altri rinforzino questa idea)
  

Queste strategie determinano una riduzione temporanea dell’ansia ma al prezzo elevato di rinforzare le credenze disadattive della propria incapacità a gestire le situazioni temute.

I tre elementi fondamentali dei disturbi d’ansia sono dunque:
- l’esperienza immediata di ansia
- lo spostamento automatico dell’attenzione sul proprio stato ansioso (il riflettere su), che produce un’ansia di secondo ordine
- una percezione di sé tacita, ma dolorosa
(Wolfe, 2007)


La Psicoterapia Integrata dei disturbi d’ansia
Il mio approccio al trattamento integrato dei disturbi d’ansia si focalizza inizialmente sui sintomi ansiosi e sullo spostamento dell’attenzione sulla riflessione, cioè sull’ansia di secondo ordine. Solo dopo che è stato fatto qualche progresso a questo livello il trattamento (attraverso le tecniche cognitivo-comportamentali o strategiche) si procede all’esplorazione, identificazione e cura del livello sottostante: il significato implicito dell’ansia.
I passi della terapia, dunque, sono:

1. Il primo passo è la riduzione dei sintomi. Inizialmente la terapia si dirige verso questo obiettivo, che permette al paziente di acquisire un senso di controllo sui propri sintomi
2. il secondo passo è iniziare a comprendere le difese nei confronti delle esperienze dolorose riguardo al Sé
3. il terzo passo è entrare in contatto con le emozioni dolorose e con le ferite del Sé associate
4. il quarto passo implica imparare a tollerare ed elaborare emozionalmente le realtà dolorose della vita

Lavorare in maniera integrata non significa soltanto dare una lettura integrata dell’origine dei disturbi d’ansia o utilizzare tecniche provenienti da indirizzi diversi, significa anche “tagliare” il trattamento sulla base delle aree di funzionamento più agevoli per il paziente.

Bibliografia:
Aquilar F., Del Castello E., Psicoterapia delle fobie e del panico, Franco Angeli, 2000, Milano.
Bandura A. Il senso di autoefficacia, Erickson, 1996, Trento
Bowlby J. Una base sicura, Raffaello Cortina Editore, 1989, Milano.
Greenberg L., Paivio S., Lavorare con le emozioni in Psicoterapia integrata, Sovera, 2000, Roma.
Holmes J., La Teoria dell’attaccamento, Raffaello Cortina Editore, 1994, Milano.
Nardone G., Paura, panico, fobie, Ponte alle Grazie, 1993, Firenze.
Wolfe B.E. , Trattamenti integrati per disturbi d’ansia, Sovera, 2007, Roma.

Autore: Dott.ssa Silvia Foschetti psicologa psicoterapeuta (Firenze, Arezzo)

Disturbi d'Ansia di Jolanta Burzynska

Ansia è uno stato psicofisico caratterizzato da sensazioni di apprensione, paura, allarme, irrequietezza legate alla preoccupazione per un imminente pericolo che sembra inevitabile e dal quale non si può fuggire. Mentre la paura è un'emozione di fronte ad un pericolo realmente presente, l'ansia è scatenata dal solo pensiero che questo pericolo si possa realizzare.

E' una reazione fisiologica di allerta, che permette di affrontare con maggiore prontezza una situazione pericolosa o difficile. Costituisce un problema quanto l'intensità, la frequenza e la durata delle sue manifestazioni sono sproporzionate all'evento, causano disagio e limitano la vita di una persona portandola ad evitare tutto ciò che potrebbe evocare l'ansia (luoghi, comportamenti, oggetti, contesti sociali, ecc.).

I sintomi fisici dell'ansia possono variare d'intensità e vanno dall'aumento del battito cardiaco, della pressione arteriosa, della sudorazione, della frequenza respiratoria, ai tremori, ai disturbi a carico dell'apparato digerente come vomito, diarrea, dolori addominali, alle vertigini e al senso di sbandamento.

I meccanismi neurobiologici dell'ansia sono gli stessi che intervengono nella risposta allo stress: l'integrazione delle vie noradrenergiche e serotoninergiche a livello dei centri diencefalici porterebbe, in alcune condizioni, allo stato di allerta che prepara la risposta tipo "attacco o fuga". Un circuito specifico della paura e dell'ansia sarebbe formato dalle strutture del lobo limbico (amigdala, ippocampo, nuclei del setto) con locus coeruleus nel ruolo di attivatore, mentre il sistema nervoso autonomo media le risposte somatiche.

Possiamo distinguere in base alla sintomatologia:

• ansia anticipatoria che si manifesta in previsione di un pericolo o di un attacco di panico
• ansia generalizzata- cronica, persistente, non legata a nessun stimolo in particolare
• attacchi di panico- episodi intensi di ansia acuta, hanno breve durata e caratterizzati da paura e senso di morte imminente
• fobia- apprensione spropositata, legata a oggetti o situazioni specifiche
• agorafobia- paura di restare soli, di trovarsi nei luoghi pubblici o affollati senza potersi allontanare.

L'ansia può accompagnare diversi quadri psicopatologici, ma quando costituisce il sintomo prevalente parliamo di Disturbi d'Ansia, che vengono così classificati da DSM-IV:

• Disturbo da Attacchi di Panico con o senza Agorafobia
• Agorafobia senza storia di Attacchi di Panico
• Disturbo da Ansia generalizzata
• Fobia sociale
• Fobia specifica
• Disturbo Ossessivo- Compulsivo
• Disturbo Postraumatico da Stress
• Disturbo da Stress Acuto
• Disturbo d'ansia da condizioni mediche
• Disturbo d'ansia da uso di sostanze

Bibliografia:

• Maldonato M. (a cura di) Dizionario di Scienze psicologiche, Ed. SIMONE
• Biondi M. Psicobiologia e terapia dell'ansia nella pratica medica. Ed. WYETH spa

autore: Dott.ssa Jolanta Burzynska medico psicoterapeuta (Siena, Grosseto)

Psicoterapia o Counseling? di Silvia Foschetti

Come e perché e quando funziona la Psicoterapia
Molte persone ancora non sanno come funziona un percorso di psicoterapia o di counseling, non solo per la complessità dell’argomento e per le molte credenze distorte al riguardo, ma anche perché è soltanto da pochi anni che, almeno in Italia, si è diffusa la prassi del consenso informato, di cui si è iniziato a parlare nel 1948 con la Dichiarazione di Ginevra e che è entrato nel lessico legale negli U.S.A. soltanto nel 1957.
Credo perciò che sia importante far conoscere le modalità di funzionamento di un intervento di questo tipo, almeno per quanto possa servire a chi legge per decidere se in questo ambito può trovare l’aiuto adatto a se stesso.
Come funziona la psicoterapia?
Alla base della sua efficacia sta il presupposto che la personalità degli individui si formi da un’interazione fra il bagaglio genetico e l’esperienza che ciascuno fa nel momento in cui ancora la personalità non si è formata e le strutture mentali sono ancora molto plastiche, cioè nel periodo che va dall’infanzia alla fine dell’adolescenza.
In base a questo presupposto si sostiene che, se in seguito ad esperienze disfunzionali o dannose, un individuo non ha potuto svilupparsi liberamente e autenticamente, a contatto con una persona (lo psicoterapeuta), in grado di porsi esclusivamente in funzione della crescita dell’altro senza nessun’altra aspettativa e senza nessun bisogno personale (se non il pagamento della parcella), tale individuo ritroverà la strada per diventare veramente quello che è.
In generale la psicoterapia è l’intervento d’elezione nel caso in cui il disagio (in presenza o assenza di sintomatologia) sia pervasivo, duraturo e scarsamente o per niente flessibile e sia correlato a disfunzionalità intrapsichiche e interpersonali strutturate e complesse
Oltre ad una formazione basata sul “saper essere” in una sana relazione con l’altro, uno psicoterapeuta è anche formato sul piano del “saper fare”, cioè del saper utilizzare le tecniche a volte indispensabili per affrontare una sintomatologia cronicizzata. A questo riguardo si è aperto il dibattito, fra i differenti indirizzi psicoterapeutici, su quale siano le tecniche più efficaci, ma non è questa la sede per affrontare tale argomento. Quello che è importante dire, dal punto di vista di una psicoterapeuta integrata come me, è che dai tentativi di dimostrare il primato di un modello teorico-operativo rispetto agli altri si è passati (a partire dagli anni ‘80 negli USA) a mettere in evidenza ciò che di efficace risiede in ciascuno di essi. Viene così data rilevanza ai fattori comuni, che la ricerca empirica ha evidenziato come determinanti nella riuscita dell’intervento sia di Psicoterapia che di Counseling.
La più importante ricerca del secolo è stata effettuata nel ’95 dal Consumer Reports (Rivista dei consumatori statunitensi) su 4000 persone che “negli ultimi tre anni avessero avuto stress o altri problemi emotivi per cui avevano cercato aiuto da una qualsiasi delle seguenti categorie di persone: amici, parenti o un membro della chiesa; un professionista della salute mentale; il medico di famiglia; un gruppo di supporto”. Tra i risultati è emerso che: nessuna modalità specifica di psicoterapia ha funzionato meglio di un’altra per qualsiasi problema.
Fortunatamente il generale declino della lotta ideologica tra orientamenti differenti ha favorito il confronto tra le diverse teorie e modi di fare terapia e in questo ambito si è sviluppato un dibattito su quali siano i fattori che rendono efficace la psicoterapia. Le ricerche sui fattori comuni hanno preso il via dal riscontro dell’insostenibilità dell’efficacia assoluta di un trattamento rispetto a un altro, per cui l’attenzione si è orientata a quei processi di cambiamento che attraversano in modo trasversale tutti i modelli terapeutici. Il principale fattore comune risiede nella qualità della relazione, determinata dal clima di accoglienza e fiducia, dalla corrispondenza delle aspettative psicoterapeuta-cliente e dall’alleanza collaborativa motivazionale.
Ecco dunque che si fa strada il movimento per l’Integrazione


Come e perché e quando funziona il Counseling
Mentre la Psicoterapia interviene sulla psicopatologia e sui disturbi o le disfunzioni della personalità per curare sintomi e per ristrutturare la personalità e perciò ha una durata medio-lunga (da uno a molti anni), il Counseling interviene sulle crisi e rotture degli equilibri esistenziali che comunemente capitano durante il corso della vita, e per affrontare le quali in quel momento l’individuo sente di non avere risorse a disposizione. Si applica anche nel caso in cui ci sia la necessità sia di risolvere problemi specifici e prendere decisioni complesse (affrontare un cambiamento di lavoro, di residenza, una separazione, un lutto, ecc) ed ha una durata breve (circa dieci incontri). Può anche avere degli obiettivi psico-educativi, nel senso che può essere utilizzato per insegnare modalità che migliorano il modo di relazionarsi agli altri, nel caso in cui sia sufficiente apprendere modalità di comunicazione mai o poco praticate nel corso della vita.
Lo possiamo considerare un grande strumento preventivo perché, sviluppando la conoscenza di sé e delle relazioni e trasmettendo competenze comunicative e relazionali, consente alle persone l’acquisizione di una maggiore consapevolezza di se stessi e degli altri e una maggior capacità di compiere scelte consapevoli e di avere un atteggiamento propositivo e responsabile rispetto alla propria vita. Il fine è dunque quello di fornire un insieme di abilità per aiutare le persone ad aiutarsi.
Il presupposto è che la persona debba soltanto essere aiutata a ritrovare le risorse che ha già a disposizione ma che momentaneamente ha smarrito di fronte a situazioni od ostacoli nuovi nel suo percorso di vita.
Funziona quando il cliente ha bisogno di ritrovare o sperimentare più consapevolmente ed efficacemente la capacità di aiutare se stesso, attraverso una migliore conoscenza di sé e delle risorse personali e sociali che ha a disposizione.
“il counselor può indicare le opzioni di cui il cliente dispone e aiutarlo a seguire quella che sceglierà. Il counselor può aiutare il cliente a esaminare dettagliatamente le situazioni o i comportamenti che si sono rivelati problematici e trovare un punto piccolo ma cruciale da cui sia possibile originare qualche cambiamento. Qualunque approccio usi il counselor […] lo scopo fondamentale è l’autonomia del cliente: che possa fare le sue scelte, prendere le sue decisioni e porle in essere”( British Association for Conseling 1990)
Il Counseling è focalizzato sul concetto di salute, non più inteso come assenza di malattia, ma come sviluppo e promozione del benessere della persona; aiuta la persona nella scoperta del proprio potenziale promuovendo la sicurezza di sé e la sensazione di autoefficacia.

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A volte le persone non iniziano nessun tipo di percorso per il timore, talvolta inconsapevole, di scoprire qualcosa che le spaventerebbe o che sarebbe troppo doloroso approfondire. In questo caso, mi piace utilizzare la metafora dell’auto per spiegare che si può essere aiutati quanto e fin dove si decida, come quando andiamo dal meccanico e decidiamo quante riparazioni far fare alla nostra auto: seguire un percorso di psicoterapia significa decidere di fare una revisione completa dell’auto, riparando il motore e la carrozzeria; seguire un percorso di Counseling significa decidere di rimettere a posto soltanto quanto serve in quel momento per ripartire. Certamente, sarà compito del “meccanico” onesto informarvi su quali potranno essere i risultati del lavoro che gli chiedete, ma la libertà di decidere come “viaggiare” sarà sempre la vostra e il bravo “meccanico” la rispetterà.

Autore: Dott.ssa Silvia Foschetti (Firenze, Arezzo)

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EMDR. Trattamento per i traumi irrisolti...di Jolanta Burzynska

EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing) o Desensibilizzazione e Rielaborazione attraverso i Movimenti Oculari è un metodo psicoterapeutico elaborato nel 1987 da Francine Shapiro. E' considerato uno dei trattamenti più efficaci e più veloci, accanto alla terapia cognitivo-comportamentale, per la cura del Disturbo Post-traumatico da Stress.

E' un metodo complesso che unisce elementi teorici della scuola psicodinamica, cognitivo-comportamentale e centrata sul cliente, può perciò arricchire con successo l'operato dei terapeuti provenienti da queste scuole, ma può essere facilmente integrato anche con altri interventi terapeutici, come quelli della Gestalt, della bioenergetica, ACT o della terapia umanistica integrata. Lo strumento principale del metodo è la stimolazione bilaterale attraverso movimenti oculari, tamburellamenti, toni uditivi, che favoriscono con un meccanismo non ancora del tutto chiaro, elaborazione del ricordo traumatico nelle sue componenti cognitive, emotive e somatiche.

L'evento traumatico può interferire con un normale processo di immagazzinamento dei ricordi nella memoria i quali perciò, nella situazione patologica vengono rivissuti dal paziente come se il fatto succedesse di nuovo. Il paziente percepisce immagini, pensieri, emozioni e sensazioni corporee dell'evento senza poter prendere distanze dall'esperienza come invece sarebbe dovuto accadere, con il passare del tempo, in condizioni fisiologiche.

Il trattamento EMDR si focalizza sul ricordo dell'evento traumatico che causa il disagio attuale del paziente. L'elaborazione del ricordo durante la seduta si traduce nella desensibilizzazione e nel cambiamento di prospettiva cognitiva del paziente che finalmente vede la propria esperienza collocata nel passato, libera dalle sensazioni fisiche disturbanti e accompagnata dalle emozioni adeguate a “qui ed ora”.

In accordo con la teoria dell'origine multifattoriale dei disturbi mentali, l'esposizione agli eventi stressanti riveste un ruolo fondamentale come fattore scatenante di alcune psicopatologie, soprattutto in presenza di fattori predisponenti genetici o psicosociali. Per questo motivo l'applicazione di EMDR con tempo si è allargata anche ai disturbi che, pur non esaurendo i criteri diagnostici per DPTS, presentavano un possibile collegamento con un trauma, spesso infantile, riconoscibile nella storia del paziente.

Negli ultimi anni EMDR si sta affermando come una delle principali modalità d'intervento nel trattamento di:

• Attacchi di Panico
• Disturbi Dissociativi
• Disturbi d'Ansia
• Lutto irrisolto
• conseguenze a distanza di tempo di abusi sessuali e/o fisici (problemi sessuali, disturbi alimentari, psicosomatici, abuso di alcool o di sostanze, ecc.)
• Disturbo Ossessivo Compulsivo

autore: Dott.ssa Jolanta Burzynska (Siena)

Come funziona la psicoterapia? di Silvia Foschetti

Alla base della sua efficacia sta il presupposto che la personalità degli individui si formi da un'interazione fra il bagaglio genetico e l'esperienza che ciascuno fa quando le strutture mentali sono ancora molto plastiche, cioè nel periodo che va dall'infanzia alla fine dell'adolescenza. In base a questo presupposto si sostiene che, se in seguito ad esperienze disfunzionali o dannose un individuo non ha potuto svilupparsi liberamente e autenticamente, a contatto con uno psicoterapeuta, in grado di porsi esclusivamente in funzione della crescita dell'altro, tale individuo ritroverà la strada per diventare veramente quello che è.

In generale la psicoterapia è l'intervento d'elezione nel caso in cui il disagio (in presenza o assenza di sintomatologia) sia pervasivo, duraturo e scarsamente o per niente flessibile e sia correlato a disfunzionalità intrapsichiche e interpersonali strutturate e complesse.
La psicoterapia non si applica soltanto sulla psicopatologia e sui disturbi della personalità, ma anche sulle crisi e rotture degli equilibri esistenziali che comunemente capitano durante il corso della vita, e per affrontare le quali in quel momento l'individuo sente di non avere risorse a disposizione (in questo caso corrisponde più ad un percorso di Counseling), oppure è molto efficace anche per chi, pur non avendo patologie specifiche, ha bisogno di fare un percorso di crescita evolutivo per diventare veramente se stesso.

Oltre ad una formazione basata sul "saper essere" in una sana relazione con l'altro (poichè egli stesso ha seguito almeno un percorso personale di psicoterapia), uno psicoterapeuta è anche formato sul piano del "saper fare", cioè del saper utilizzare le tecniche a volte indispensabili per affrontare una sintomatologia cronicizzata. A questo riguardo si è aperto il dibattito, fra i differenti indirizzi psicoterapeutici, su quale siano le tecniche più efficaci.

Fortunatamente in seguito, a partire dagli anni '80 negli USA, si è passati dai tentativi di dimostrare il primato di un modello teorico-operativo rispetto agli altri a mettere in evidenza ciò che di efficace risiede in ciascuno di essi. Viene così data rilevanza ai fattori comuni come determinanti nella riuscita dell'intervento di Psicoterapia. La più importante ricerca è stata effettuata nel '95 dal Consumer Reports (Rivista dei consumatori statunitensi) su 4000 persone che"negli ultimi tre anni avessero avuto stress o altri problemi emotivi per cui avevano cercato aiuto da una qualsiasi delle seguenti categorie di persone: amici, parenti o un membro della chiesa; un professionista della salute mentale; il medico di famiglia; un gruppo di supporto".
Tra i risultati è emerso che: nessuna modalità specifica di psicoterapia ha funzionato meglio di un'altra per qualsiasi problema.

Fortunatamente il generale declino della lotta ideologica tra orientamenti differenti ha favorito il confronto tra le diverse teorie e modi di fare terapia e in questo ambito si è sviluppato un dibattito su quali siano i fattori che rendono efficace la psicoterapia. Le ricerche sui fattori comuni hanno preso il via dal riscontro dell'insostenibilità dell'efficacia assoluta di un trattamento rispetto a un altro, per cui l'attenzione si è orientata a quei processi di cambiamento che attraversano in modo trasversale tutti i modelli terapeutici. Il principale fattore comune risiede nella qualità della relazione, determinata dal clima di accoglienza e fiducia, dalla corrispondenza delle aspettative psicoterapeuta-cliente e dall'alleanza collaborativa motivazionale.
Ecco dunque che si fa strada il movimento per l'Integrazione.

autore: Dott.ssa Silvia Foschetti