DCA: cosa si cela dietro ad un sintomo che coinvolge corpo e cibo? (Prima parte) di Cristina Grassini

I disturbi del comportamento alimentare (DCA), in particolare modo l’anoressia e la bulimia, costituiscono al giorno d'oggi un importante capitolo della patologia psicosomatica adolescenziale, sia dal punto di vista quantitativo che qualitativo, sia per le numerose vittime, che pari all’AIDS e al fenomeno della tossicodipendenza, mietono; tanto che il Ministero della Sanità, già da alcuni anni, li ha considerati delle vere e proprie epidemie e inseriti nel novero delle malattie sociali.
I DCA, sono attualmente un oggetto d’attenzione preferenziale anche dei mezzi di comunicazione di massa e tante informazioni vengono divulgate, talvolta anche al limite della banalità.
Il fenomeno, per la sua gravità e diffusione, è degno d’attenzione, ma crediamo che tanto interesse trovi ragione di esistere anche in base al fascino e ai diversi significati simbolici, che il cibo, il corpo magro, il digiuno, evocano in ognuno di noi. E così è stato da sempre, anche in passato le streghe venivano riconosciute in base al loro peso, un corpo emaciato si riteneva venisse cibato di nascosto dal diavolo e tanto ha sofferto Santa Caterina da Siena per essere stata ritenuta una strega. Ma il corpo magro, nel Medioevo, paradossalmente, si ripresenta anche nel corpo fisico delle Sante, come simbolo di purezza, di verginità, in nome di quell’ascetismo cristiano che fonda le sue origini nel pensiero di Platone che riteneva che la liberazione dell’anima si poteva realizzare tramite l’astinenza dal cibo. Più tardi, alla fine del XIX secolo, la magrezza estrema, diventa oggetto dell’attenzione pubblica solo per la sua macabra spettacolarità. Forse allo stesso pari, attrae il comportamento anoressico restrittivo delle ragazze di oggi: difficile non stupirsi di fronte alla forza di volontà di un soggetto che, da un giorno all’altro, decide di smettere di mangiare e di soffrire la fame e spontanea diventa, allora, chiedersi cosa si celi dietro a tale comportamento. Perché il soggetto disdegna un bene tanto prezioso e raro ancora oggi in molte parti del mondo? Ma tanti altri comportamenti, riti e ossessioni destano stupore nell’osservatore e sollevano il dubbio che quel sintomo, quel comportamento non la dica tutta. Cosa rappresenta il cibo per questo soggetto? Quale altra funzione può avere oltre a quella di “mero” nutrimento?
A questo punto dobbiamo ricordare che il termine di Anoressia è fuorviante e paradossale rispetto alla sostanza del disturbo, in quanto sebbene il suo significato sia "mancanza nervosa di appetito", le persone affette da questo disturbo non perdono l’appetito, ma si rifiutano volontariamente di mangiare soffrendo la fame.
Le risposte alle nostre domande come le ipotesi, sono state date a milioni, ma ancora oggi, dopo tanti anni di attenzione esasperata al fenomeno, ufficialmente non è possibile riconoscere quale sia l’eziologia del fenomeno e la terapia più adatta.

Intorno all’argomento prolifera un copioso ed eterogeneo dibattito teorico, dove i diversi paradigmi teorici propongono le proprie interpretazioni eziologiche e i propri modelli terapeutici d’intervento.
Gli orientamenti che considerano il sintomo anoressico-bulimico come la punta di un “iceberg” di un più esteso disagio adolescenziale, relazionale e familiare, sono riconducibili al filone psicodinamico. Questi approcci mirano alla scoperta del disagio sommerso, attraverso un’analisi generale e profonda dell’individuo; con la speranza che la soluzione di problematiche irrisolte equivarrà alla scomparsa del sintomo. Gli approcci di questo filone, sostengono come non esista una psicopatologia alimentare altro che come stile o tendenza (socio-culturale) e non considerano l’anoressia e la bulimia un disturbo dell’appetito, ma un male profondo dell’animo umano, caratterizzato da tanta sofferenza, senso di colpa, insicurezza; ma anche un male collegato all’avere un corpo femminile, all’essere donna, all’essere donna oggi. Il sintomo, è considerato una sorta di etichetta, con una struttura specifica, costituitasi a copertura di una “falsa personalità” nata a seguito di eventi “difettosi” verificatisi nel corso della vita del soggetto o anche prima. L’adolescenza, quale momento di costruzione e di ricerca dell’identità, riattualizzerebbe queste problematiche non risolte, utilizzando un sintomo alimentare. Il sintomo in se stesso, viene ritenuto in grado di dire poco sul disagio che dietro vi si cela, ma quel poco è considerato molto importante, perché permette di stabilire una prima comunicazione (starà al terapeuta poi ampliarla) e di operare una selezione tra le tante possibili informazioni. Ma, allora, qual’è il significato di un sintomo alimentare? Si ipotizza che le problematiche non risolte del soggetto possano avere a che fare con paure (traumi) con caratteristiche alimentari (paure di essere divorati, frammentati, fagocitati, espulsi) oppure ed anche, che tali problematiche si siano realizzate nel primo momento significativo di vita del bambino, quando l’alimentazione costituiva l’unico mezzo di contatto e di comunicazione tra lui e la madre. La psicoanalisi, in particolare, accoglie la rappresentazione soggettiva del cibo quale surrogato materno amato o odiato che sia e carico di tutti gli impulsi voraci, invidiosi e angosciosi ( inconscio individuale) e tenta di capire quanto il soggetto è stato influenzato dalla cultura e subordinato alla legge dell’apparire e dell’estetica, ma soprattutto e principalmente quanto le sue esperienze di vita hanno influito sul disturbo
( inconscio generazionale).

Altri approcci, diversamente, pongono il sintomo anoressico-bulimico in primo piano e particolare attenzione viene posta a quelle che sono le sue manifestazioni osservabili e agli aspetti percettivi e cognitivi. Il modello cognitivo-comportamentale, sostiene fondamentalmente, un’eziologia multifattoriale, dove il disturbo si sviluppa per interazione multipla e complessa di numerosi fattori di rischio e precipitanti, e perpetuati da numerosi fattori di mantenimento specifici (presenti solo nei DCA) e non specifici (presenti anche in altri disturbi mentali).
Il meccanismo centrale nel mantenimento dei DCA è riconosciuto nella presenza di uno schema disfunzionale di autovalutazione: mentre le persone in genere si valutano in base alla percezione delle loro prestazioni in una varietà di domini della loro vita (es. relazioni interpersonali, scuola, lavoro, sport, abilità intellettuali, abilità genitoriali, ecc.), quelle affette da DCA si valutano in modo esclusivo o predominante sulla base del peso o delle forme corporee o del controllo dell’alimentazione (spesso su tutte e tre le caratteristiche). Lo schema di autovalutazione disfunzionale è di primaria importanza nel mantenimento del disturbo; la maggior parte delle altre caratteristiche cliniche deriva, infatti, direttamente da questa psicopatologia nucleare. Ad esempio, la preoccupazione per l’alimentazione, il peso e le forme corporee, i comportamenti non salutari di controllo del peso (dieta ferrea, esercizio fisico eccessivo, vomito auto-indotto, uso improprio di lassativi o di diuretici), i comportamenti di controllo dell’alimentazione e del corpo, gli evitamenti dell’esposizione del corpo si possono verificare solo se una persona attribuisce un’eccessiva importanza al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione.
Il modello sistemico, “legge”, non solo il sintomo, ma anche l’individuo, la sua condotta, la sua personalità, in chiave interpersonale e la famiglia diviene il contesto d’indagine preferenziale. A livello, psicoterapico, gli approcci di questo paradigma si caratterizzano per la breve durata e sistematicità (si presta più attenzione a come un paziente sia simile che differente agli altri, anche sulla base di sintomi analoghi) dei loro interventi, specie in contrapposizione agli interventi psicodinamici e per il ruolo periferico che viene conferito all’esperienza soggettiva.
Un altro aspetto importante è quello relativo al concorso significativo nella genesi del disturbo di variabili sociali e culturali credendo che possano spiegarne alcuni aspetti importanti e quindi permetterci di approfondire anche l’ipotesi di una predisposizione “strutturale femminile” ai DCA, consapevoli che la diffusione esponenziale degli ultimi anni del disturbo rende evidente il nesso fra premesse culturali e sindromi psicopatologiche.

Autore: Dott.ssa Cristina Grassini, Psicologa dello Sviluppo e dell'Educazione e Mediazione Familiare (Siena) cell: 349-1344650
e-mail: cristinagrassini@interfree.it

Disturbi del Comportamento Alimentare- classificazione di Jolanta Burzynska

La classificazione attuale DSM dei Disturbi del Comportamento Alimentare distingue 3 categorie:

- anoressia
- bulimia
- disturbi altrimenti non specificati (EDNOS)

L'anoressia nervosa ha una frequenza di 1% e colpisce nel 95% dei casi le giovani donne fra 14 e 19 anni. La bulimia nervosa, simile nella frequenza, si manifesta un po' più tardi, all'età di 20-22 anni. Considerando anche EDNOS e i disturbi parziali, cioè quelli quadri che non soddisfano i criteri diagnostici per essere considerati una malattia conclamata, ma costituiscono le situazioni a rischio, gli studiosi valutano in oltre 10% la presenza di un alterato rapporto con il cibo e con il proprio corpo nella popolazione femminile in età compresa fra i 12 e i 25 anni.

Anoressia Nervosa è caratterizzata da una drastica riduzione dell'alimentazione fino al rifiuto totale del cibo, che ha come conseguenza un marcato dimagrimento e può portare alla morte per cachessia. La mortalità varia dal 5 al 20% per squilibrio metabolico o, più raramente, per suicidio. La paziente si impone comportamenti restrittivi atti a perdere il peso, manifesta una paura ossessiva di ingrassare e presenta alterazioni del sistema endocrino.
I criteri per la diagnosi di anoressia, fissati da DSM IV sono seguenti:

1) rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e per la statura (peso che rimane al di sotto dell’85% di quello previsto )
2) intensa paura di ingrassare, anche quando si è sottopeso
3) alterata percezione del proprio peso e delle forme del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o delle forme del corpo sulla valutazione di sé (autostima), rifiuto di riconoscere la gravità delle proprie condizioni di salute dovute alla perdita di peso
4) nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi

Si riconoscono due varianti di Anoressia:
Tipo restrittivo: il soggetto non presenta frequenti abbuffate o comportamenti purgativi
Tipo bulimico purgativo: il soggetto presenta frequenti episodi di abbuffate compulsive o di comportamenti purgativi (vomito autoindotto, abuso di lassativi o diuretici).

Bulimia Nervosa è un disturbo della condotta alimentare caratterizzato da ripetuti episodi di ingestione di grandi quantità di cibo in un limitato lasso di tempo. Si associano alterazioni dell'umore e i comportamenti compensatori atti ad evitare l'aumento del peso conseguente all'alimentazione eccessiva.
La diagnosi si basa sui criteri DSM:
1) Episodi ricorrenti di abbuffate compulsive. Perchè si possa definire un'abbuffata compulsiva devono verificarsi 2 condizioni:
la quantità di cibo ingerito in un periodo di tempo circoscritto è inequivocabilmente superiore di quella che la maggior parte delle persone mangerebbe nello stesso periodo di tempo in circostanze simili
l'episodio si accompagna ad un senso di mancanza di controllo (di non poter smettere di mangiare o di non poter controllare cosa e quanto si sta mangiando)
2) Frequenti comportamenti di compenso: vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici o altri farmaci; digiuno; attività fisica esagerata
3) Gli episodi di abbuffate e compenso si verificano almeno due volte a settimana per tre mesi
4) la valutazione del proprio peso e delle forme del corpo influenza abnormemente l'autostima

Si distinguono due varianti di Bulimia nervosa:
Tipo purgativo: il soggetto si procura abitualmente vomito o usa lassativi e diuretici
Tipo non-purgativo: il soggetto non si procura vomito né usa lassativi o diuretici, ma mette in atto altri comportamenti compensatori come l'esercizio fisico eccessivo, o il digiuno.

Il gruppo EDNOS comprende le forme cliniche “incomplete” di anoressia e di bulimia, che non esaudiscono tutti i criteri diagnostici di tali patologie, pur avendone molti aspetti caratteristici. In questo gruppo vengono per ora inclusi anche alcuni disturbi alimentari di più recente definizione, come:

- Binge Eating Disorder (Disturbo da alimentazione incontrollata)- gli episodi di abbuffate compulsive sono associati ad almeno tre dei seguenti caratteri:
mangiare con voracità, più rapidamente del normale
fino ad avere una sensazione dolorosa di troppo pieno
consumare grandi quantità di cibo in assenza di fame
mangiare in solitudine per imbarazzo
provare disgusto di se, depressione o sensi di colpa per aver mangiato troppo
le abbuffate si ripetono almeno due volte a settimana per almeno sei mesi
- Night eating – abbuffate avvengono di notte
- Spitting - il soggetto mastica e sputa senza ingerire, grandi quantità di cibo


Bibliografia:
Mauro Maldonato (a cura di), Dizionario di scienze psicologiche, Ed.Simone, 2008
Riccardo Dalle Grave, Anoressia nervosa, Positive Press, 1996


Autore: Dott.ssa Jolanta Burzynska medico psicoterapeuta,
(Siena, Grosseto)